ストロカインとストロメクトール
あ、これ
私が
実習にきた
ときのミスですね！
防ぐことが難しくて。
どこにも事例集にも
でてない
ミスですね！
そうですね！
僕がまだ
調剤薬局で
管理薬剤師だった時で
しかも
これは
薬局
開店前の
できごとでしたね！
病院の職員さんでしたね！
病院内で疥癬が院内感染で
職員さんも多数感染してた時期ですね
みんな
かゆいかゆいって
言ってた時期でしたね！
たしか
オイ安
（オイラックス+安息香酸5〜10%）
10ｋｇ分ぐらい大量処方の時期ですね。
疥癬が院内感染多数
（夜勤後）
急に症状がでてますね！
主治医から
症状治めるために
食事取れなくても
すぐに服用するようにと
指示されています！
代理職員さん
一通り薬効説明し薬を渡した。
その後。
新人クラークの電子カルテの処方ミス発覚！
ストロカインとストロメクトールの入力ミス判明
すぐに。医師との相談にて。
ストロカインを服用してもらった。
原因解明ミス研究
疥癬が院内感染多数していたので。
皆が
症状＝疥癬と思い込んでいました。
聞き込みの
代理の職員さんも
詳しく聞いていなかった。
大勢の疥癬の職員さんたちも
ストロメクトールは空腹時服用なので
他の職員さんも
症状治めるために
すぐに服用指示がでていて。
区別がつかなかった
新人クラークさんも
入社後
いつもよく使われていた
ストロメクトールと
ほとんど使われなかった
ストロカインと。
見間違えたと思われる。
後日。入社後
ストロカインは入社後
初処方だったことが判明
これをきっかけに
ストロカインと
ストロメクトール
しっかり
症状は
『胃痛症状』か
『疥癬症状』か
しっかり確認して
薬を渡すようになりましたね
今の病院でも気をつけてますよね！
新規採用時に
ストロカインと
ストロメクトール
しっかり確認しましたね！
注意書きもだしましたね！
ミスおこりそうでしたもんね！
しつこいぐらいに
３回注意書きだしましたね！
こういう
ミストラウマは
神経質になりますね！
ミス後日談
完璧主義の
わくさん。
ミスの原因が
自分の
聞き取りが弱いことに
ひどく
落ち込んでいたところに。
今回は仕方ない
次回からお互い気をつけましょう！
これでも飲んで
明日から
またがんばろう！
処方医の先生
ちなみには僕の薬局で買ってくれました！（笑）
処方医の先生は覚えているかわかりませんが
僕は何年もたっても覚えている出来事ですね。
なんせ脳梗塞後遺症記憶障害でも覚えている（笑）
ストロカインとストロメクトールは
ＰＭＤＡのヒヤリ・ハット集にも
非採用になっていたので
どこかに載せたくてここに記録
